單位工程名稱

工程編號

記錄單編號

記錄日期

檢件名稱

防腐等級

燃氣管道

加強級

防腐厚度（mm）

設計要求檢測電壓（KV）

管道主體：

補口：

設計要求補口厚度

實際補口厚度

補傷：

其他：

檢   測   結   果

漏點部位

檢測值（KV）

復測結果

漏點部位

檢測值（KV）

復測結果

施工檢測人：

審核人：

技術負責人：

年  月   日

建設（監理）單位專業工程師：

年  月   日